POLMONITE ASSOCIATA A VENTILAZIONE (VAP) IN OSPEDALI PER ACUTI

[Ultimo aggiornamento: Maggio 2022]

La Ventilator-Associated Pneumonia (VAP - Polmonite Associata a Ventilazione) è definita come un’infezione del parenchima polmonare in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva per almeno 48 ore.

La VAP rientra nella categoria delle HAP (Hospital Associated Pneumonia) ed è associata ad un alto tasso di mortalità, un aumento della ventilazione meccanica e della degenza (Papazian et al., 2020) [1]

È stato riportato che la VAP colpisce il 5-40% dei pazienti trattati con ventilazione meccanica invasiva per più di 2 giorni, con grandi variazioni a seconda del Paese, del tipo di terapia intensiva e dei criteri utilizzati per identificare la VAP (ATS&IDSA 2005 [2]; Papazian et al., 2020 [1]).
I tassi di VAP negli ospedali nordamericani sono stati segnalati fino a 1–2,5 casi per 1000 giorni di ventilazione (Dudeck et al., 2013) [3]. I centri europei, tuttavia, segnalano tassi molto più alti. Lo studio EU-VAP / CAP, ad esempio, ha riportato una densità di incidenza di 18,3 episodi di VAP per 1000 giorni di ventilazione (Koulenti et al., 2017) [4]. 

Nonostante i recenti progressi negli strumenti microbiologici, i criteri epidemiologici e diagnostici per la VAP sono ancora controversi, complicando l'interpretazione degli studi sul trattamento, la prevenzione e gli esiti. (Papazian et al., 2020). [1]

 

Riferimenti bibliografici del testo

LINEE GUIDA E NORMATIVA DI RIFERIMENTO

-  Klompas, M., Branson, R., Cawcutt, K., Crist, M., Eichenwald, E. C., Greene, L. R., Lee, G., Maragakis, L. L., Powell, K., Priebe, G. P., Speck, K., Yokoe, D. S., & Berenholtz, S. M. - Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update - Infection control and hospital epidemiology, 43(6), 687–713. 
- CDC - Ventilator-Associated Event (VAE)
- Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D. A., Palmer, L. B., ... & El Solh, A. A. (2016). Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases, 63(5), e61-e111.
- Klompas, M., Branson, R., Eichenwald, E. C., Greene, L. R., Howell, M. D., Lee, G., ... & Yokoe, D. S. (2014). Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infection Control & Hospital Epidemiology, 35(S2), S133-S154.
- Torres, A., Niederman, M. S., Chastre, J., Ewig, S., Fernandez-Vandellos, P., Hanberger, H., ... & Paiva, J. A. (2017). International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). European Respiratory Journal, 50(3).

APPROFONDIMENTI

Revisioni sistematiche
-Lukasewicz Ferreira, S. A., Hubner Dalmora, C., Anziliero, F., de Souza Kuchenbecker, R., & Klarmann Ziegelmann, P. (2022). Factors predicting non-ventilated hospital-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis. The Journal of hospital infection, 119, 64–76. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2021.09.024
- Batra, P., Soni, K. D., & Mathur, P. (2020). Efficacy of probiotics in the prevention of VAP in critically ill ICU patients: an updated systematic review and meta-analysis of randomized control trials. Journal of intensive care, 8, 81. 
- Ladbrook, M. E., Khaw, D. D., Bouchoucha, D. S., & Hutchinson, A. A. (2020). A Systematic Scoping Review of the Cost-Impact of Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Intervention Bundles in Intensive Care. American journal of infection control, S0196-6553(20)31036-1. Advance online publication. Journal Pre-proof

Revisioni narrative
- Papazian, L., Klompas, M., & Luyt, C. E. (2020). Ventilator-associated pneumonia in adults: a narrative review. Intensive care medicine, 46(5), 888–906.

Articoli
- Subramanian, P., Choy, K. L., Gobal, S. V., Mansor, M., & Ng, K. H. (2013). Impact of education on ventilator-associated pneumonia in the intensive care unit. Singapore medical journal, 54(5), 281–284.
- Seguin, P., Laviolle, B., Dahyot-Fizelier, C., Dumont, R., Veber, B., Gergaud, S., ... & Malledant, Y. (2014). Effect of oropharyngeal povidone-iodine preventive oral care on ventilator-associated pneumonia in severely brain-injured or cerebral hemorrhage patients: a multicenter, randomized controlled trial. Critical care medicine, 42(1), 1-8.

NOVITA' IN LETTERATURA

Di seguito un estratto della letteratura più recente:

Utilizzo dei probiotici:
E’ stato dimostrato che la riduzione delle traslocazione batterica e il miglioramento delle difese immunitarie locali dell’ospite contro specie di batteri virulenti, attraverso l’utilizzo di probiotici avrebbe potuto prevenire lo sviluppo di VAP (Papazian L et al., 2020). Cheema et al (2022), invece, sostengono che l’uso dei probiotici non ha modificato in modo significativo la durata della ventilazione meccanica, della degenza ospedaliera e dell’incidenza delle VAP.  

- Cheema, H. A., Shahid, A., Ayyan, M., Mustafa, B., Zahid, A., Fatima, M., Ehsan, M., Athar, F., Duric, N., & Szakmany, T. (2022). Probiotics for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Nutrients, 14(8), 1600. https://doi.org/10.3390/nu14081600
- Papazian, L., Klompas, M. & Luyt, C. Ventilator-associated pneumonia in adults: a narrative review. Intensive Care Med, 46, 888–906 (2020).

Posizione del paziente:
Le posizioni più efficaci per ridurre le VAP (RR del 62%) sono le semi-sdraiate e la prona (Pozuelo-Carrascosa DP et al., 2022). La posizione semi-sdraiata a 60° (seguita da semi-sdraiata a 30-60°) sembra essere l’opzione migliore per ridurre l’incidenza delle VAP e la durata della degenza media dei pazienti ricoverati in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica (Pozuelo-Carrascosa DP et al., 2022; Klompas M et al., 2014; Alvarez-Lerma et al., 2018; , Wang et al., 2016).
La posizione prona ha una maggiore probabilità di ridurre la mortalità nei pazienti con grave Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), migliora l’ossigenazione e favorisce il drenaggio del muco, ma non ha ridotto l’incidenza delle VAP. (Pozuelo-Carrascosa DP et al., 2022)

- Bassi, G. L., Xiol, E. A., Pagliara, F., Hua, Y., & Torres, A. (2017). Body Position and Ventilator-Associated Pneumonia Prevention. Seminars in respiratory and critical care medicine, 38(3), 371–380. https://doi.org/10.1055/s-0037-1603111 
- Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35:915–36.
- Álvarez-Lerma F, Palomar-Martínez M, Sánchez-García M, et al. Prevention of ventilator-associated pneumonia: the multimodal approach of the Spanish ICU “Pneumonia Zero” program. Crit Care Med. 2018;46:181–8.
- Wang L, Li X, Yang Z, et al. Semi-recumbent position versus supine position for the prevention of ventilator-associated pneumonia in adults requiring mechanical ventilation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016.
- Pozuelo-Carrascosa, D. P., Cobo-Cuenca, A. I., Carmona-Torres, J. M., Laredo-Aguilera, J. A., Santacruz-Salas, E., & Fernandez-Rodriguez, R. (2022). Body position for preventing ventilator-associated pneumonia for critically ill patients: a systematic review and network meta-analysis. Journal of intensive care, 10(1), 9. https://doi.org/10.1186/s40560-022-00600-z 

Igiene del cavo orale:
La decontaminazione del cavo orale con la clorexidina è un intervento preventivo in grado di ridurre la colonizzazione di agenti patogeni responsabili della diffusione sistemica dell'infezione polmonare nei pazienti adulti in terapia intensiva (Rabello, F et al., 2018). I Centers for Disease Control negli Stati Uniti d'America suggeriscono l'utilizzo di clorexidina alla concentrazione dello 0,12% per l'igiene orale nel periodo perioperatorio di pazienti adulti sottoposti a cardiochirurgia (Tablan OC et al., 2004). Questo suggerimento è stato utilizzato nei protocolli di igiene orale per i pazienti in terapia intensiva negli ospedali di tutto il mondo (Klompas M et al., 2014).

- Iwona, G. M., Anna, P., Mateusz, F., Michal, K., Anna, K., Paweł, M., Estera, J. M., Dorota, R., Agnieszka, C., Barbara, Ż., & Jadwiga, W. M. (2023). Impact of tooth brushing on oral bacteriota and health care-associated infections among ventilated COVID-19 patients: an intervention study. Antimicrobial resistance and infection control, 12(1), 17. https://doi.org/10.1186/s13756-023-01218-y
- Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing health care associated pneumonia, 2003: recommendations of the CDC and the Health- care Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 2004; 53(RR-3): 1-36.
- Klompas M, Speck K, Howell MD, Greene LR, Berenholtz SM. Reappraisal of routine oral care with chlorhexidine gluconate for patients receiving mechanical ventilation: systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014;174:751-761.
- Rabello, F., Araújo, V. E., & Magalhães, S. (2018). Effectiveness of oral chlorhexidine for the prevention of nosocomial pneumonia and ventilator-associated pneumonia in intensive care units: Overview of systematic reviews. International journal of dental hygiene, 16(4), 441–449. https://doi.org/10.1111/idh.12336

Polmonite acquisita in ospedale non associata al ventilatore:
La nvHAP colpisce circa 1 paziente su 100 e comporta un tasso di mortalità grezzo associato del 15%-30%.  La nvHAP è associata a un maggiore utilizzo di antibiotici, alti tassi di utilizzo della terapia intensiva e alti tassi di riammissione (20%) per i sopravvissuti (Ji, W et al., 2019).  Inoltre la nvVAP è la causa più comune di sepsi. (Ji, W et al., 2019). Le prove scientifiche sulla prevenzione di nvHAP sono scarse e di qualità limitata (Wolfensberger, A et al., 2020).
La maggior parte delle misure di prevenzione mirano: al controllo della decontaminazione orale (p. es., igiene orale); al mantenimento della mobilità del paziente; all’elevazione della testata del letto; alla riduzione dell'uso di farmaci che sopprimono l'acido gastrico e dei sedativi; all’utilizzo di protocolli per la gestione del sondino nasogastrico; alla riduzione dell’aspirazione delle secrezioni; all’educazione del paziente e della famiglia ed infine all’impiego della fisioterapia respiratoria attraverso la spirometria incentivante. (Munro S et al., 2021; Baker D et al., 2022) 

- Ji, W, McKenna, C, Ochoa, A, et al. Development and assessment of objective surveillance definitions for nonventilator hospital-acquired pneumonia. JAMA Netw Open 2019;2:e1913674
- Wolfensberger, A., Clack, L., von Felten, S., Kusejko, K., Faes Hesse, M., Jakob, W., Saleschus, D., Meier, M. T., Kouyos, R., Held, L., & Sax, H. (2020). Implementation and evaluation of a care bundle for prevention of non-ventilator-associated hospital-acquired pneumonia (nvHAP) - a mixed-methods study protocol for a hybrid type 2 effectiveness-implementation trial. BMC infectious diseases, 20(1), 603. https://doi.org/10.1186/s12879-020-05271-5
- Munro, S., Baker, D., Giuliano, K., Sullivan, S., Haber, J., Jones, B., . . . Klompas, M. (2021). Nonventilator hospital-acquired pneumonia: A call to action: Recommendations from the National Organization to Prevent Hospital-Acquired Pneumonia (NOHAP) among nonventilated patients. Infection Control & Hospital Epidemiology, 42(8), 991-996. doi:10.1017/ice.2021.239
- Baker, D., & Giuliano, K. (2022). Prevention practices for nonventilator hospital-acquired pneumonia: A survey of the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) Research Network (SRN). Infection Control & Hospital Epidemiology, 43(3), 379-380. doi:10.1017/ice.2021.427