Reprocessing degli endoscopi

 

Le procedure di endoscopia digestive sono in crescente aumento in tutto il mondo perché consentono di effettuare la sorveglianza, la diagnosi e il trattamento di molte patologie dell’apparato digerente. In molti paesi del mondo sono in vigore delle politiche e procedure per garantire un reprocessing sicuro a tutela della salute dei pazienti che si sottopongono a queste procedure.

 

Per reprocessingsi intende il trattamento di decontaminazione, detersione e disinfezione di alto livello degli strumenti endoscopici e dei loro accessori in modo da garantire una prestazione sanitaria sicura dal punto di vista infettivo per l’utilizzatore successivo. Le procedure endoscopiche, diagnostiche e interventistiche, possono essere eseguite con endoscopi flessibili o rigidi per i quali il rischio di cross-trasmissione dipende da quanto è invasiva la procedura e in quale distretto corporeo vengono eseguite.
L’elemento cruciale che permette di ridurre il rischio di cross-trasmissione in modo significativo, è l’implementazione di un adeguato reprocessing che rispetti tutte le fasi di pulizia, decontaminazione e alta disinfezione dello strumento. Un efficace protocollo di pulizia e disinfezione riduce il rischio d’infezione per i pazienti, assicura la qualità della performance procedurale ma prolunga anche la vita del dispositivo, che se trattato in modo inadeguato potrebbe danneggiarsi irrimediabilmente.

La classificazione di Spaulding (vedi figura 1) identifica le modalità di pulizia/disinfezione o sterilizzazione dei dispositivi medici/strumentario in base al loro utilizzo e dal loro contatto con cute integra, non integra o mucose, oppure tessuto sterile o sistema vascolare.
Secondo la Classificazione di Spaulding, gli endoscopi sono considerati strumenti semi-critici poiché entrano in contatto con mucose o cute non integra, pertanto sarebbe auspicabile la loro sterilizzazione. Ove non possibile, per incompatibilità degli strumenti e/o delle fibre ottiche con elevate temperature o alcuni agenti chimici sterilizzanti, è mandatoria la disinfezione chimica di alto livello.

 
la Classificazione di Spaulding
Figura 1. Classificazione di Spaulding
 

Classificazione degli strumenti endoscopici

Gli endoscopi non sono tutti uguali , differiscono dal design, dalla sede corporea nella quale saranno utilizzati (es., laringoscopi, fibroscopi, duodenoscopi, cistoscopi, cononscopi). E’ stata fatta una recente revisione della letturatura internazionale in seguito ad outbreak da Gram Negativi associate all’utilizzo dei duodenoscopi, utilizzati prevalentemente per lo studio e le procedure interventistiche sulle vie biliarie dotti pancreatici, distretti colonizzati sia da Gram positivi che negativi.
Tali strumenti sono dotati di una levetta interna non rimovibile, (sfinterotomo), sotto la quale si accumulano i secreti biliari particolarmente densi e corpuscolati. Solo attraverso delle adeguate fasi di reprocessing, si può garantire un elevato standard di sicurezza dello strumento.
Le principali fonti d’infezione sonorappresentate da:

  • il rischio infettivo del paziente che ha terminato la procedura o inadeguata decontaminazione dello strumento prima del riutilizzo;
  • flora batterica intestinale, cutanea o del cavo orale;
  • lubrificanti contaminati, acqua di risciacquo o degli impianti idrici potenzialmente contaminati;
  • inadeguata decontaminazione delle attrezzature e dispositivi utilizzati reprocessing.

Da non dimenticare il ruolo determinato dall’esiguo numero di strumenti a disposizione di alcuni servizi di endoscopia (e dal loro costo) che, per fronteggiare le richieste e la numerosità dei pazienti, non consente di rispettare tempi e modalità del reprocessing che in taluni casi viene svolto velocemente, saltando alcuni passaggi cruciali dell’intero processo, quindi mettendo a rischio la salute dei pazienti. Pertanto è importante che il personale dei servizi di endoscopia sappia quanto sia importante rispettare tutte le fasi del reprocessing , attraverso una specifica formazione. Negli ultimi due /tre anni, gli articoli scientifici che evidenziano un fallimento del processo di pulizia e disinfezione sono davvero numerosi, ecco perché le indicazioni della casa produttrice (tempi e modalità del tempo di contatto) devono essere seguite dall’operatore e dall’ospedale in modo pedissequo, specie per gli endoscopi flessibili.

 

Aspetti epidemiologici

Nell’ambito delle pubblicazioni scientifiche delle società di endoscopia digestive, negli ultimi anni e fra tutti i tipi di strumenti endoscopici, sono state rilevate moltissime criticità in merito all’utilizzo dei duodenoscopi, difficoltà legate al design dello strumento, al suo utilizzo all’interno delle vie digestive e biliari spesso sede di colonizzazione di germi multi farmaco resistenti (MDRO) che purtroppo non consentono di escludere il rischio di cross-trasmissione con assoluta certezza. Per questo motivo, numerosi società scientifiche nazionali e internazionali enfatizzano l’importanza di tutti gli aspetti del reprocessing senza dimenticare il trattamento di tutti gli accessori, la conservazione, i test di verifica, come comportarsi in casi di outbreak, misure a tutela dei pazienti e del personale sanitario coinvolto.

Le esperienze internazionali, e quindi anche leultime raccomandazioni dei CDC (CDC Interim Duodenoscope Sampling Algorithm Protocol for HealthcareFacilities Regarding Surveillance for Bacterial Contamination of Duodenoscope after Reprocessing vs 03.11.15) suggeriscono di:

  1. Predisporre un documento aziendale sul reprocessing degli strumenti, approvato e condiviso;
  2. Formare adeguatamente il personale responsabile del reprocessing (verifica delle competenze);
  3. Implementare un sistema di campionamento microbiologico degli strumenti (la frequenza dei campionamenti microbiologici degli strumenti non è stata definita, perché deve essere contestualizzata in base alla struttura sanitaria e alle caratteristiche dei pazienti che vi afferiscono (es, trapiantati, oncologici, pediatrici);
  4. Decontaminare lo strumento subito dopo la procedura, aspirando i canali interni con soluzione enzimatica (evitare che le secrezioni si asciughino rendendo più difficoltose le successive fasi di spazzolamento e disinfezione);
  5. Ispezionare lo strumento prima di iniziare la fase di detersione (test di tenuta);
  6. Immergere lo strumento in una soluzione enzimatica rispettando le concentrazioni e diluizioni del prodotto; rispettare i tempi dicontatto, ed eliminare la soluzione;
  7. Spazzolare i canali interni dello strumento con scovolini monouso (molte aziende raccomandano questa pratica), ma anche la parte esterna con soluzione enzimatica e acqua corrente;
  8. Rimuovere lo strumento e inserirlo in lava strumenti automatiche che utilizzano disinfettanti di alto livello (es. acido peracetico);
  9. Mai interrompere i cicli di disinfezione, no cicli flash, preferire strumenti con adeguata tracciabilità del processo e possibilità di verificare, adeguata concentrazione della soluzione disinfettante; 
  10. Adeguata asciugatura e conservazione degli strumenti (es., armadi ventilati);
  11. In caso di outbreak associati all’utilizzo dei duodenoscopi è indispensabile che la struttura sanitaria riveda l’intero processo dal punto di vista strutturale, tecnologico, delle risorse umane responsabili del reprocessing, ma anche con dei controlli microbiologici mirati ove implementati.

Prima di effettuare la pulizia dell’endoscopio è opportuno verificare mediante una ispezione visiva e tattile che non abbia subito danni durante l’utilizzo;
E’ necessario utilizzare il tester di tenuta manuale per evidenziare fori non visibili ad occhio nudo;
E’ necessario enfatizzare il ruolo cruciale del reprocessing e della responsabilità dell’Infermiere, soprattutto della fase manuale attraverso il test di tenuta, decontaminazione e detersione con detergente enzimatico e spazzolamento. Ad oggi, anche le lava-strumenti più sofisticate e con performance migliori non possono garantire strumenti sicuri, se la fase preliminare svolta dall’operatore non è appropriata.
E’ importante che dopo il reprocessing gli strumenti siano conservati in appositi armadi che ne consentano l’adeguata asciugatura.

In caso di outbreak di cross-trasmissione specie se da Gram negativi MDR, è particolarmente raccomandato l’approccio “NO BLAME”, evitando di colpevolizzare i professionisti coinvolti nel reprocessing, anzi coinvolgendoli nelle nuove decisioni, nella condivisione del problema e nella ricerca di tutte le possibili soluzioni volte a prevenire altri eventi

 
 
Approfondimenti
 

Linee guida, documenti di indirizzo

 

Updated Multisociety Guideline for Endoscope Reprocessing- Biorkman et al.Gennaio 2017

Decontamination and Reprocessing of Medical Devices for Health-care Facilities, WHO 2016

Clinical Practice Guidelines for Endoscope Reprocessing Clin Endosc 2015;48:364-368

Linee guida Pulizia e Disinfezione in Endoscopia – Update 2011 ANOTE-ANIGEA

Reprocessing degli endoscopi- Indicazioni Operative Dossier 133/2006 Agenzia Sanitaria Regionale Emilia Romagna

 

Articoli

 

Duodenoscope reprocessing: risk andoptions coming into view Editorial 2015 by the American Society for Gastrointestinal Endoscopy 0016-5107/ Volume 82,No. 3 : 2015

Rutala WA et al. Gastrointestinal Endoscopes A Need to Shift From Disinfection to Sterilization? JAMA October 8, 2014 Volume 312, Number 14

Interim Protocol for Healthcare Facilities Regarding Surveillance for Bacterial Contamination of Duodenoscopes after Reprocessing- CDC Interim Duodenoscope Sampling Algorithm 03.11.15

Gastmeier P, Vonberg RP. Klebsiella spp. inendoscopy-associated infections: we may only be seeing the tip of the iceberg. Infection(2014) 42:15–21