Infezioni polmonari

 

Tra le infezioni correlate all’assistenza, le polmoniti associate a intubazione (IAP) rappresentano uno dei problemi clinici più rilevanti nella gestione dei pazienti ricoverati nelle rianimazioni e terapie intensive.

Nonostante la diffusione di molteplici strategie per la prevenzione, le IAP restano ad oggi un grave problema legato a mortalità, morbilità, prolungamento delle giornate di degenza e incremento della spesa sanitaria [1].

 
 

Il manifestarsi di una polmonite associata a intubazione, inoltre, è un problema assistenziale complesso e di difficile risoluzione in quanto i patogeni responsabili sono spesso organismi con alti profili di resistenza al trattamento antibiotico (MDRO, multidrugs-resistance organisms) [2].
Ogni anno negli USA si stimano circa 250.000 VAP, complicanza che insorge in una percentuale che va dall’8% al 28% nei pazienti ventilati meccanicamente e comporta un rischio di mortalità di circa il 10% (range compreso tra il 6% e il 27%) con circa 25.000 morti l'anno.

La IAP è definita come una polmonite contratta in ambiente ospedaliero la quale si sviluppa entro le 48-72 ore seguenti l’intubazione endotracheale.
La diagnosi medica deve essere discriminatoria per quanto riguarda l’insorgenza del processo infettivo, in quanto deve escludere assolutamente una colonizzazione del paziente prima dell’intubazione endotracheale. Il meccanismo fisiopatologico è strettamente legato alla presenza di un device respiratorio (tubo endotracheale o cannula tracheostomica) e al collegamento del paziente ad un sistema di ventilazione meccanica. La presenza di un device respiratorio riduce le difese naturali delle vie aeree superiori del paziente favorendo la formazione di un biofilm sulle pareti del device stesso, con conseguente aumento della carica batterica. La colonizzazione/contaminazione del circuito ventilatore-paziente, inoltre, rappresenta un importante fattore di rischio per lo sviluppo di una polmonite associata a intubazione (IAP). Nonostante la IAP sia considerata una delle infezioni correlate all’assistenza più frequente acquisita nei reparti di terapia intensiva e rianimazione, il dibattito sui criteri diagnostici dura da anni, a causa della bassa specificità di essi e della mancanza di un gold standard per la sua definizione. La diagnosi può infatti essere basata su varie definizioni: tra queste, una fa riferimento ai sistemi di sorveglianza delle infezioni, un’altra è una definizione clinica, un’altra ancora è basata sulla conferma microbiologica e un’ultima combina i tre metodi [3].

La necessità di avere dei criteri univoci per la definizione delle IAP ha spinto, nel 2011, il CDC di Atlanta (Center for Disease Control And Prevention) a costituire un gruppo di lavoro per individuare e proporre una nuova definizione della IAP da utilizzare nei sistemi di sorveglianza. L'algoritmo identificato con l’acronimo VAE (Ventilator Associated Event), sviluppato nel gennaio 2013 dal gruppo di lavoro e implementato nella rete nazionale perla sicurezza sanitaria (NHSN, National Healthcare Safety Network ) si basa su criteri oggettivi che identificano una vasta gamma di condizioni e complicanze che si verificano in pazienti adulti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva.
Sebbene siano stati pubblicati molti studi sull’argomento, diversi aspetti restano ancora controversi nella gestione di queste patologie, mentre altri punti hanno un’importanza ormai consolidata: prevenzione, sospetto clinico precoce, diagnosi rapida e immediata somministrazione di una terapia empirica appropriata, seguita da de-escalation, quando possibile, in accordo con l’evoluzione del quadro clinico e con i risultati delle colture [4].

Tra gli  interventi di infection control necessari per la prevenzione delle IAP giocano un ruolo fondamentale l’applicazione di specifici interventi clinico assistenziali riconosciuti efficaci dalla letteratura scientifica [5]. Le linee guida, pur rappresentando dei documenti di riferimento fondamentali per creare indicatori di qualità dell’assistenza, non sempre riescono ad incidere sul comportamento degli operatori [6;7]. Nella prevenzione delle IAP, infatti, ci si affida oggi ai bundle ed alla loro applicazione [8;9]: si tratta di un pacchetto di interventi clinico-assistenziali, solitamente contenuto (da 3 a 5 interventi), comportamenti e/o pratiche cliniche basate sulle evidenze scientifiche, che una volta applicati congiuntamente, costantemente e soprattutto in maniera appropriata, hanno il fine di migliorare l’esito del processo producendo un effetto maggiore rispetto a quello che gli stessi interventi determinerebbero se applicati singolarmente [10;5]. Alcuni studi mettono inoltre in evidenza come l’introduzione dispecifici interventi clinico assistenziali (bundle) nella pratica clinica non possa prescindere da una strategia aziendale o di Unità Operativa più articolata volta al controllo del rischio infettivo correlato all’assistenza sanitaria [3;11].
Il bundle per la prevenzione delle IAP è rappresentato dai seguenti interventi clinico assistenziali:

  • elevazione della testata del letto di almeno 30 gradi;
  • sospensione precoce della sedazione;
  • igiene del cavo orale con clorexidina 0,2% (CHG);
  • aspirazione sub-glottica con tubi endotracheali appositi.
 

Alcuni interventi clinico assistenziali relativi al tipo di umidificazione, la decontaminazione selettiva del tratto gastro-intestinale e l’uso dei probiotici vengono inoltre riconosciuti dalla letteratura come misure aggiuntive e da considerare protettive nei confronti dell’insorgenza di una VAP mentre altrepratiche cliniche, nonostante siano ritenute utili dai professionisti, non sono sempre supportate da evidenze scientifiche [12;13]. Alcuni studi infatti, hanno evidenziato la non corrispondenza tra l’applicazione di queste pratiche e la diminuzione degli episodi di polmonite associata a ventilazione meccanica. Queste pratiche sonoritenute i false friends in tema di VAP:

  • broncoaspirazionecon circuito chiuso vs broncoaspirazione con circuito aperto;
  • tracheotomia precoce e non tardiva per la riduzione delle IAP;
  • utilizzo degli inibitori di pompa portonica (PPI) nella ventilazione meccanica assistita .
 

Prima di iniziare un programma di infection control o prima di adottare un bundle, è necessario però non solo misurare il livello di conoscenza degli operatori rispetto alle strategie di prevenzione delle IAP, ma anche intraprendere un percorso formativo che possa stimolare la compliance dei professionisti. Questo aspetto è sottolineato da Akın Korhan E. et al., 2014, in uno studio che ha messo in evidenza una scarsa conoscenza da parte dei professionisti infermieri rispetto alla prevenzione delle IAP in terapia intensiva [14]. Questo mette in luce l’importanza di implementare interventi di formazione e addestramento mirato del personale dedicato alla cura dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica [13;15].

La sfida per la prevenzione delle IAP necessita dell’applicazione di specifici programmi di formazione continua al fine di mantenere alti livelli di compliance degli operatori [3;6;13;16]. Infine, uno studio di Koff MD et al., evidenzia la necessità di mettere in atto efficaci programmi di infection control prestando particolare attenzione anche al lavaggio delle mani come strategia per la riduzione delle infezioni correlate all’assistenza (ICA) e nello specifico anche delle polmoniti associate a intubazione (IAP) [11].

Il bundle non può e non deve essere considerato la chiave per il miglioramento della qualità e della sicurezza delle cure rispetto al rischio infettivo, in quanto il bundle in sé non migliora automaticamente la qualità delle cure. La prevenzione delle IAP e il miglioramento delle cure sono invece il risultato delle strategie messe in atto da coloro che erogano assistenza per ridisegnare l’organizzazione del lavoro, le dinamiche di comunicazione e l’efficacia di quanto viene fatto nell’interesse del paziente.

Promuovere il confronto tra i professionisti, sviluppare la condivisione di strategie e definire la modalità di contestualizzazione delle pratiche indicate dal bundle sono altre variabili che possono influenzare una strategia di miglioramento per la prevenzione del rischio infettivo.

 
 

Riferimenti bibliografici del testo

  1. Umscheid CA, et al. Estimatingtheproportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventableand the related mortality and costs. Infect Control Hosp Epidemiol2011;32(2):101-14
  2. Medell M  et al. (2013). Nosocomialventilator-associated pneumonia in cuban intensive care units: Bacterialspecies and antibiotic resistance.MEDICC Review, 1 5(2), 26-29
  3. Leblebicioglu H et al. (2013).Effectiveness of a multidimensional approach for prevention ofventilator-associated pneumonia in11 adult intensive care units from 10 citiesof turkey: Findings of the international nosocomial infection controlconsortium (INICC). Infection, 41(2),447-456
  4. D'Amico, R et al. (2009). Antibioticprophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adultsreceiving intensive care.The Cochrane Library.
  5. Resar R et al. (2005). Using a bundleapproach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associatedpneumonia.Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 31 (5),243-248.
  6. Flodgren G et al. (2013).Interventions toimprove professional adherence to guidelines for prevention of device-relatedinfections.Cochrane Database Syst Rev, 3 .
  7. Tablan OC et al. (2004).Guidelines forpreventing healthcare-associated pneumonia, 2003. Mmwr, 53(RR-3),1-36.
  8. Eom JS et al. (2014). The impact of aventilator bundle on preventing ventilator-associated pneumonia: A multicenterstudy.American Journal of Infection Control, 4 2(1), 34-37.
  9. Viana, WN et al (2013).Ventilator-associated pneumonia prevention by education and two combinedbedside strategies. International Journal for Quality in Health Care : Journalof the International Society for Quality in Health Care / ISQua, 25(3),308-313. doi:10.1093/intqhc/mzt025[doi]
  10. National,G. C. Endotracheal suctioning ofmechanically ventilated patients with artificial airways 2010
  11. Koff MD et al.(2011). Reduction inventilator associated pneumonia in a mixed intensive care unit after initiationof a novel hand hygiene program.Journal of Critical Care, 2 6(5), 489-495.
  12. McArthur C. D. (2006). Ventilation forlife. preventing ventilator-associated pneumonia: An overview. AARCTimes, 30(4), 16.
  13. Zack JE et al. (2002). Effect of aneducation program aimedat reducing the occurrence of ventilator-associatedpneumonia.Critical Care Medicine, 30 (11), 2407-2412.
  14. Akın Korhan, E  et al. (2014).Knowledgelevels of intensive care nurses on prevention of ventilator ‐associated pneumonia.Nursing inCritical Care, 19 (1),26-33.
  15. Jansson MM et al. (2014). Human patientsimulation education in the nursing management of patients requiring mechanicalventilation: A randomized, controlled trial. American Journal of InfectionControl, 4 2(3), 271-276.
  16. Rello J et al. (2013). A care bundleapproach for preventionof ventilator ‐ associated pneumonia.ClinicalMicrobiology andI nfection, 19 (4), 363-369.
 
 
Approfondimenti
 

Linee guida, documenti di indirizzo

CDC. Ventilator-Associated Event (VAE). January 2017

Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 2014

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia: 2014

 

Articoli


Wang L et al. Semi-recumbent position versus supine position for the prevention of ventilator-associated pneumonia in adults requiring mechanical ventilation.Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 8;(1):CD009946

Klompas M et al. Multi center evaluation of a novel surveillance paradigm for complications of mechanical ventilation. PLoSOne 2011;6:e18062.

Rello J  et al. A european care bundle for management of ventilator-associated pneumonia. Journal of Critical Care 2011;26 (1), 3-10.