Infezioni del sangue correlate a device vascolari

 

I cateteri intravascolari sono strumenti indispensabili nella pratica medica quotidiana, tuttavia, il loro uso può determinare per i pazienti un rischio di complicanze infettive - locali e sistemiche - di vario tipo: infezioni del sito, infezioni ematiche associate a catetere intravascolare (CRBSI), trombo-flebite settica, endocardite e altre infezioni secondarie, da altro sito d’infezione o da procedura diagnostica invasiva.
I dispositivi per accesso intravascolare comprendono i cateteri venosi periferici, i cateteri venosi centrali e i cateteri arteriosi e sono comunemente utilizzati nel trattamento di pazienti acuti e cronici.

 
 

I cateteri venosi centrali sono frequentemente utilizzati nel corso di trattamenti clinici per via endovenosa e comprendono cateteri a impianto periferico (PICC), cateteri non-tunnellizzati, cateteri tunnellizzati, cateteri tunnellizzati-cuffiati e sistemi totalmente impiantabili (Port) L’utilizzo di ognuno di questi dispositivi può essere potenzialmente complicato da una infezione batteriemica.

 

Epidemiologia

 

Le infezioni batteriemiche correlate al catetere (CRBSI), associate all’impianto ed alla gestione dei cateteri venosi centrali, sono tra le complicanze iatrogene potenzialmente più pericolose.
Nell’ultima indagine epidemiologica nazionale condotta in Gran Bretagna, l’Agenzia per la Prevenzione in Sanità (UK) ha riportato che la prevalenza delle infezioni batteriemiche (BSI) era dello 0,5%, per un totale del 7,3% ditutte le infezioni ospedaliere; il 64% delle BSI si verificava in pazienti portatori di un dispositivo per accesso vascolare [4].
Una precedente indagine aveva rilevato che la prevalenza delle BSI era dello 0,85%, pari al 7% delle infezioni ospedaliere rilevate; di queste, il 70% erano CR-BSI primitive. I cateteri venosi periferici (CVP) possono essere causa di flebiti, con una incidenza che secondo alcuni studi può variare tra il 7 ed il 27%, benché questi dispositivi sembrano meno frequentemente associati alle CRBSI [4].

Le CRBSI sono generalmente causate o da micro-organismi che provengono dalla cute intorno al sito d’emergenza del catetere, i quali contaminano il catetere al momento dell’impianto e migrano lungo il tratto intracutaneo del catetere dopo l’impianto stesso, oppure da microrganismi provenienti dalle mani dell’operatore sanitario, i quali contaminano e colonizzano le porte di accesso delle linee infusionali durante le procedure di gestione.
Meno frequentemente, le CRBSI possono essere secondarie ad una contaminazione della soluzione infusa endovena o ad una disseminazione di germi per via ematica, provenienti da un focolaio di infezione annidato in un’altra regione del corpo.

In Italia, solo nei reparti di terapia intensiva, l’incidenza di questo tipo di infezioni è di 8.500 casi, di cui 1.500 fatali. Secondo i dati 2011 dello European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), il 32% delle infezioni ematiche è correlato ai device, e le infezioni da CVC rappresentano il 6,7% di tutte le ICA; quelle causate da catetere venoso periferico sono invece lo 0,6%.
I microrganismi isolati più spesso sono: Klebsiella pneumoniae (17,7%), Escherichia coli (13,5%), Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii (8,3%), Staphylococcus epidermidis (6,3%) ed Enterococcus faecalis (5,2%).

Le infezioni betteriemiche da dispositivi vascolari possono condurre a sepsi grave e morte. L’onere economico delle CRBSI, inoltre, è considerevole. Un’analisi del 2005 ha stimato che ogni episodio di CRBSI aumenta la durata della degenza da 7 a 21 giorni e incrementa il costo di circa 37.000 dollari per paziente [1]. Sempre negli Stati Uniti, il costo annuale a livello nazionale dell’assistenza ai pazienti che sviluppanouna CRBSI è stimato in un range che va da 0.67 a 2.68 miliardi di dollari [1].
Trends analoghi si rilevano nei paesi europei, dove laspesa crescente relativa alle CRBSI è stimata in € 18,241, più un costo aggiuntivo in media per la degenza ospedaliera per paziente pari a € 7.180. [2].

 

Fattori di rischio

 

Come già detto al cateterismo venoso centrale si ricorre quasi di routine nelle terapie intensive, tuttavia i dispositivi intravascolari sono utilizzati sempre più, anche nei reparti di degenza a bassa intensità di cure e presso il domicilio, per garantire un continuum delle cure ai pazienti che necessitino di infusioni per lunghi periodi di tempo.
I fattori di rischio principali per le CRBSI sono: il tempo di permanenza del CVC, la gestione sub-ottimale del CVC, il reparto presso cui è ricoverato il paziente (terapie intensive o semi-intensive, lungodegenti), le condizioni del paziente (immunodepressi, oncologici, dializzati, neonati prematuri), il tipo di terapia (emoderivati, NPT).

 

Misure di controllo

 

Edward J. S. e colleghi, suggeriscono che la maggior parte di queste infezioni è prevenibile nella misura del 65/70 % dei casi implementando delle strategie evidence based, che sono alla portata di tutti i professionisti sanitari. Questa tipo di infezione è associata al maggior numero di morti prevenibili tra tutte le ICA (infezioni correlate all’assistenza).
E’ stato stimato, infatti, che un numero molto elevato di persone potrebbe essere salvato implementando le migliori pratiche, facendo ricorso a un set di sempliciindicazioni (bundle per l’inserimento e la gestione dei cateteri vascolari, che prevede il lavaggio delle mani con antisettico e massime precauzioni di barriera durante l’impianto del catetere venoso; la scelta appropriata del sito di inserzione; l’impianto ecoguidato sia per i cateteri a inserzione centrale (CICC) che per i cateteri a inserzione periferica (PICC); l’utilizzo di clorexidina al 2% per la disinfezione cutanea prima dell’inserzione; l’mpiego di “sutureless devices” per il fissaggio del catetere; l’impiego di medicazioni semipermeabili trasparenti; la rimozione immediata del catetere venoso centrale non più indispensabile) che se applicate congiuntamente riducono le infezioni correlate a catetere, migliorando l’outcome per i pazienti [3].

 

Riferimenti bibliografici del testo

  1. Stone PW et al Systematic review of economic analysesof health care-associated infections. Am J Infect Control. 2005 Nov;33(9):501-9
  2. Tarricone R et al. Hospital costs of centralline-associated bloodstream infections and cost-effectiveness of closed vsopen infusion containers. The case of Intensive Care Units in Italy.Cost Eff ResourAlloc. 2010 May 10;8:8. doi:10.1186/1478-7547-8-8.
  3. Edward JS et al. Prevention of Device-RelatedHealthcare-Associated Infections, Version 1. F1000Res. 2016; 5: F1000 FacultyRev-65. Published online 2016 Jan 14.
  4. Loveday HP et al. Epic3: national evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect. 2014 Jan;86 Suppl 1:S1-70
 
 
Approfondimenti
 

Linee guida, documenti di indirizzo

Linea guida INS 2016: Infusion Therapy. Standard of practice. Traduzione in Italiano a cura di Gavecelt

Royal College of Nursing. Standard fo infusion therapy. 2016 

RhodesA et al.Surviving Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016.Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377

APIC Implementation guideline. Guide to Preventing Central Line-Associated Bloodstream Infections — 2015

Bouaziz H et al. Guidelines  on  the  use  of  ultrasound  guidance  for  vascular  access. Anaesth Crit Care Pain Med. 2015 Feb;34(1):65-9

MarschallJ et al. Shea/Idsa practice recommendation. Strategies to Prevent CentralLine–Associated Bloodstream Infections in Acute Care Hospitals: update 2014. Infect Control HospEpidemiol. 2014 Jul;35(7):753-71

CDC - Guidelines for the Preventionof Intravascular Catheter-Related Infections- 2011

 

Articoli

MeddingsJ et al. Evaluation of the association between Hospital Survey on Patient SafetyCulture (HSOPS) measures and catheter-associatedinfections: results of two national collaboratives. BMJ Qual Saf 2017;26:226–235

ReinhartK et al. Recognizing Sepsis as a Global Health Priority — A WHO Resolution. N Engl J Med. 2017 Aug3;377(5):414-417

AbadCL, Safdar N. Catheter-related Bloostream infections. Infectious diseasespecial edition 2011

 

Riferimenti legislativi nazionali, europei

Regione Siciliana, Assessorato alla salute.Programma Regionale per l’azzeramento delle infezioni CVC correlate “TargetingZero”.2016