Infezioni del sito chirurgico
Le Infezioni del Sito Chirurgico (ISC) rappresentano la seconda infezione più frequente sia in Europa che negli Statu Uniti, in alcuni stati europei sono la complicanza infettiva più frequente e più costosa
Tutti i pazienti sottoposti ad un intervento chirurgico sono a rischio di sviluppare delle complicanze intra e post operatorie, incluse le ISC che si associano ad un prolungamento della degenza ospedaliera, possono richiedere un nuovo intervento chirurgico, possono prevedere il ricovero del paziente in terapia intensiva e in molti casi hanno un impatto significativo sulla mortalità.
Lo studio pubblicato su Infection Control and Hospital Epidemiology nel 2014 ha evidenziato che circa il 60% delle ISC sarebbe prevenibile se venissero implementate tutte le strategie di prevenzioni disponibili in letteratura.
L’incidenza delle ISC rilevata in questo studio è del 20% su tutti i pazienti ricoverati nelle strutture ospedaliere , ogni ISC genera mediamente un prolungamento della degenza ospedaliera di 7-11 giorni, i pazienti che sviluppano una ISC hanno un rischio variabile tra 2 -11 volte maggiore di morte rispetto agli altri pazienti chirurgici che non sviluppano questa complicanza infettiva, e il 77% dei decessi nei pazienti con ISC sono attribuibili proprio alla presenza dell’infezione. I costi aggiuntivi legati alla cura del paziente con ISC sono molto variabili e dipendono dal tipo di intervento chirurgico e dal germe che ha determinato l’infezione.
Vista la rilevanza clinica di questa complicanza infettiva, uno studio di sorveglianza ECDC pubblicato nel 2013, ha raccolto i dati sulle ICS nel biennio 2010/2011 per fotografare l’entità del problema in Europa , scegliendo sette tipi di interventi chirurgici con i seguenti risultati:
- Chirurgia del colon 9.5%
- Bypass-aorto coronarico 3.5%
- Taglio cesareo 2.9%
- Colecistectomia 1.4%
- Protesi d’anca 0.8%
- Laminectomie e protesi del ginocchio 0.75%
Tutte le strutture sanitarie nelle quali vengono eseguiti degli interventi chirurgici dovrebbero implementare un sistema di sorveglianza per confrontarsi con i dati di letteratura e sapere se esiste un problema di ISC.
Classificazione
Secondo ilCDC Atlanta, le ISC si classificano in:
- Superficiali (infezione che coinvolge solo cute e tessuto sottocutaneo dell’incisione);
- Profonda (infezione che coinvolge cute, sottocute fino alla fascia muscolare);
- Spazio/organo (infezione che coinvolge qualsiasi parte del corpo che è stata manipolata chirurgicamente durante la procedura, ad esclusione della cute, della fascia o della parete muscolare);
ISC Superficiali : l’infezione si verifica entro 30 gg dall’intervento chirurgico + coinvolge cutee sottocute + il paziente presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi (la cellulite , la minima infiammazione o secrezione attorno ai punti di sutura nondevono essere considerati come ISC):
- Secrezioni purulente dalla parte superficiali della ferita;
- E’ stato isolato un microrganismo da un campione sterile prelevato dal tessuto sottocutaneo attraverso coltura o altri metodi d’identificazione microbiologica;
- Ferita aperta su decisione del chirurgo o suo incaricato, in assenza di un esame colturale e il paziente presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi: dolore o tensione attorno alla ferita, gonfiore locale, eritema, cute calda;
- diagnosi di infezione superficiale da parte del chirurgo o suo delegato.
ISC Profonda : l’infezione siverifica entro I 30/90 giorni dall’intervento chirurgico, coinvolge la fascia e la parete muscolare e il paziente presenta almeno uno dei seguenti:
- Secrezioni purulente dalla parte profonda della ferita;
- Ferita profonda che mostra una deiscenza spontanea o se il chirurgo ha ritenuto di doverla aprire. Il microrganismo è stato identificato attraverso una coltura oppure altri metodi d’identificazione microbiologica e il paziente presenta almeno UNO dei seguenti segni o sintomi: febbre (> 38°C), dolore o tensione localizzato;
- L’esito negativo di una cultura microbiologica non incontra questo criterio;
- Presenza di ascesso o altra evidenza d’infezione che coinvolge la zona incisionale profonda o diagnosticato attraverso esame istopatologico o altre indagini diagnostiche.
ISC Spazio/Organo: l’infezione si verifica entro I 30/90 giorni dall’intervento chirurgico (secondo la classificazione NHSN) coinvolge qualsiasi parte del corpo che è stata manipolata chirurgicamente durante la procedura, ad esclusione della cute, della fascia o della parete muscolare e il paziente presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi:
- Presenza di pus da un drenaggio posizionato in un organo o spazio (es, drenaggio chiuso in aspirazione, tubo a T, drenaggio toracico);
- Microrganismi identificati da un campione raccolto in modo asettico dello spazio profondo attraverso coltura o altri metodi d’identificazione microbiologica;
- Ascesso o evidenza di altro tipo d’infezione che coinvolge lo spazio sotto fasciale o l’organo diagnosticato attraverso esame istopatologico o altre indagini diagnostiche.
Fattori di rischio
Sono molteplici I fattori di rischio che espongono ipazienti a sviluppare una ISC e si dividono in fattori endogeni ed esogeni, questi ultimi associati ai processi e alle procedure locali delle singole strutture sanitarie. Alcuni fattori non sono modificabili come il sesso e l’età del paziente.
Questi i fattori di rischio comprendono: stato nutrizionale, uso di tabacco, elevato BMI (Body Mass Index), diabete, prolungamento dell’intervento chirurgico, durata dell’ospedalizzazione prima dell’intervento chirurgico > 2 giorni, ASA score > 3, presenza di campo chirurgico contaminato-sporco vs pulito, tempo e modalità di somministrazione della profilassi antibiotica.
Strategie di prevenzione delle ISC
Si riporta una sintesi delle raccomandazioni più robuste finalizzate allaprevenzione delle ISC secondo il documento WHO Global Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection pubblicato nel 2016. E’ necessario specificare che le strategie di prevenzione delle ISC in cardiochirurgia prevedono degli approcci talvolta diversi rispetto a quelli qui descritti.
Linee guida, documenti di indirizzo
Berríos-Torres SI et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. Aug 1;152(8):784-791
Surgical management of sternal wound complications - UpToDate 2017
Guideline for Surgical Smoke Safety -AORN (Association of PeriOperative Registred Nurses) - Dicembre 2016
Global Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection –WHO 2016 [traduzione in italiano - contenuto riservato per i soci]
Anderson DJ et al. Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals: 2014 UpdateInfect Control Hosp Epidemiology 2014 June 35(6): 605–627
Surgical site infection: prevention and treatment of surgical site infection- Agency for Healtcare Research and Quality, reaffirmed 2013 Jun
Surgical site infection – NICE National Institute for Care Excellence 2013
WHO Guidelines for Safe Surgery 2009- Safe Surgery Save Lifes
Articoli
Badia JM et al.Impact of surgical site infection on healthcare costs and patient outcomes: a systematic review in six European countries. 2017. J Hosp Infect; 96(1):1-15.
Casey AL et al. Skin antisepsis: it’s not only what you use, it’s the way that you use it. 2017. J Hosp Infect. Jul;96(3):221-222
Le Bourhis-Zaimi M. Incidence of postoperative nosocomial endophthalmitis: results of an eight-year prospective surveillance programme in a university hospital in France. J Hosp Infect. 2017 Aug;96(4):399-400
Surgical site infection: prevention and treatment of surgical site infection- Agency for Healtcare Research and Quality, reaffirmed 2013 Jun